National Clinical Practice Guidelines for the management of non-small cell lung cancer in early, locally advanced and metastatic stages. Extended version. / Guía de Práctica Clínica Nacional para el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios tempranos, localmente avanzados y metastásicos.

OBJECTIVE: Lung cancer is one the leading causes of mortality worldwide. Symptomatic manifestations of the disease generally occur in the advanced-stage setting, and therefore an important number of patients have advanced or metastatic disease by the time they are diagnosed. This situation contributes to a poor prognosis in the treatment of lung cancer. Evidencebased clinical recommendations are of great value to support decision-making for daily practice, and thus improving health care quality and patient outcomes. MATERIALS AND METHODS: This document was an initiative of the Mexican Society of Oncology (SMEO) in collaboration with Mexican Center of Clinical Excellence (Cenetec) according to Interna- tional Standards. Such standards included those described by the IOM, NICE, SIGN and GI-N. An interdisciplinary Guideline Development Group (GDG) was put together which included medical oncologists, surgical oncologistsc, radiation therapists, and methodologists with expertise in critical appraisal, sys- tematic reviews and clinical practice guidelines development. RESULTS: 62 clinical questions were agreed among members of the GDG. With the evidence identified from systematic reviews, the GDG developed clinical recommendations using a Modified Delphi Panel technique. Patients' representatives validated them. CONCLUSIONS: These Clinical Practice Guideline aims to support the shared decision-making process for patients with different stages of non-small cell lung cancer. Our goal is to improve health-care quality on these patients.

OBJETIVO: El cáncer de pulmón es una de las principales causas de mortalidad alrededor del mundo. Su historia natural, con la manifestación de síntomas en etapas avanzadas y el retraso en su diagnóstico hacen que una gran proporción de pacientes se diagnostiquen en estadios tardíos de la enfermedad, lo que hace muy complicado el tratamiento exitoso de la misma. De esto deriva la importancia de dar origen a recomendaciones basadas en evidencia para soportar la toma de decisiones clínicas por parte de los grupos interdisicplinarios que se encargan del manejo de este padecimiento. MATERIAL Y MÉTODOS: Este documento se desarrolló por parte de la Sociedad Mexicana de Oncología en colaboración con el Centro Nacional de Excelencia Tec- nológica de México (Cenetec) a través de la dirección de integración de Guías de Práctica Clínica en cumplimiento a estándares internacionales como los descritos por el Ins- tituto de Medicina de EUA (IOM, por sus siglas en inglés), el Instituto de Excelencia Clínica de Gran Bretaña (NICE, por sus siglas en inglés), la Red Colegiada para el Desarrollo de Guías de Escocia (SIGN, por sus siglas en inglés), la Red Internacional de Guías (G-I-N, por sus siglas en inglés); entre otros. Se integró en representación de la Sociedad Mexicana de Oncología un Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) de manera interdisciplinaria, considerando oncólogos médicos, cirujanos oncólogos, cirujanos de tórax, radio-oncólogos, y metodólogos con experiencia en revisiones sistemáticas de la literatura y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Se consensuaron 62 preguntas cllínicas que abarcaron lo establecido previamente por el GDG en el documento de alcances de la Guía. Se identificó la evidencia científica que responde a cada una de estas preguntas clínicas y se evaluó críticamente la misma, antes de ser incorporada en el cuerpo de evidencia de la Guía. El GDG acordó mediante la técnica de consenso formal de expertos Panel Delphi la redacción final de las recomendaciones clínicas. C. CONCLUSIONES: Esta Guía de Práctica Clínica pretende proveer recomendaciones clínicas para el manejo de los distintos estadios de la enfermedad y que asistan en el proceso de toma de decisiones compartida. El GDG espera que esta guía contribuya a mejorar la calidad de la atención clínica en las pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Deregulated MicroRNAs in Cancer-Associated Fibroblasts from Front Tumor Tissues of Lung Adenocarcinoma as Potential Predictors of Tumor Promotion.

Cancer-associated fibroblasts (CAFs) are the main component of the tumor stroma and promote tumor progression through several mechanisms. Recent evidence indicates that small noncoding RNAs, microRNAs (miRNAs), play key roles in CAF tumor-promoting properties; however, the role of miRNAs in lung cancer-associated fibroblasts remains poorly defined. We characterized the differential miRNA expression profile of fibroblasts isolated from matched tumor front (F-CAFs), inner tumor (In-CAFs), and normal adjacent (NFs) tissues from four lung adenocarcinoma patients (ADs) using microarray analysis. Proliferation and invasion assays of A549 human lung cancer cells in the presence of conditioned medium from F-CAFs, In-CAFs or NFs were performed to assess tumorigenic properties. Ten identified candidate miRNAs in F-CAFs, In-CAFs and NFs from 12 ADs were then validated by RT-PCR. Both F-CAFs and In-CAFs enhanced the proliferation and invasion of A549 cells compared with NFs; moreover, F-CAFs showed a significantly stronger effect than In-CAFs. RT-PCR validation demonstrated three downregulated miRNAs in F-CAFs compared with NFs (miR-145-3p, miR-299-3p, and miR-505-3p), two in F-CAFs compared with In-CAFs (miR-410-3p and miR-485-5p), but no differentially expressed miRNAs between In-CAFs and NFs. Further target-gene prediction and pathway enrichment analysis indicated that deregulated miRNAs in F-CAFs showed significant associations with "pathways in cancer" (miR-145-3p, miR-299-3p and miR-410-3p), "Wnt signaling pathway" (miR-410-3p and miR-505-3p), and "TGF-beta signaling pathway" (miR-410-3p). Importantly, a tumor-promoting growth factor targeted by those miRNAs, VEGFA, was upregulated in F-CAFs compared with NFs, as judged by RT-PCR. In conclusion, deregulated miRNAs in F-CAFs are potentially associated with CAF tumor-promoting properties.

El horizonte de la atención médica en pediatría: ¿qué hacer en el caso de niños que se encuentran en situación de abandono, conflicto, daño o peligro, aunado a una enfermedad grave? / The horizon of medical attention in pediatrics: what to do in the case of children who are in abandonment, conflict, harm or danger situations in combination with a severe disease?

Resumen: Introducción: Las leyes refieren que los menores no tienen la capacidad para dar su consentimiento informado para su propia atención médica; sin embargo, hay condiciones especiales en las que se les permite determinar lo referente a su salud. Cuanto mayores sean las limitaciones de juicio y experiencia en los menores, menos peso se otorga a los valores y objetivos que expresan; cuanto más adversas sean las consecuencias, se deberá exigir un nivel más alto de autoridad para decidir en nombre del menor, dejando al Estado la capacidad de garantizar el bienestar del menor. Caso clínico: Niña de 12 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda LI, con antecedentes familiares y sociales precarios; evolución entorpecida por el desapego al tratamiento y sus condiciones insalubres y pobreza extrema. Ambos padres fallecieron al poco tiempo de iniciar su tratamiento, quedando ella al cuidado de su medio hermana mayor de edad. Se exponen la labor y el dilema ético del oncólogo tratante y del personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la creación de redes de apoyo con el objetivo de priorizar el bienestar de la menor, sin dar lugar al quebrantamiento y la desintegración familiar, consiguiendo exitosamente su recuperación. Conclusiones: El caso fue sometido al Comité de Bioética Hospitalaria. Se formaron redes de apoyo interinstitucionales para intervenir en la dinámica familiar, resolviendo los requerimientos de la menor, y se consiguió con éxito superar la enfermedad.

Abstract: Background: Laws refer that minors do not have the capability to give informed consent for their own medical attention. However, there are special conditions in which they are allowed to decide about their health. The greater the judgement and experience limitations in minors, the less weight is given to the values and objectives they express. Also, the more adverse consequences might be, the higher the level of authority that is demanded to decide on behalf of the minor, thus granting the State the capability to guarantee the well-being of the minor. Case report: 12-year-old female patient with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia, with precarious social and family background; evolution of the disease obstructed by the disregard of the treatment due to her unsanitary and extreme poverty conditions. Both of her parents died soon after the start of the treatment and she was kept under the care of her half-sister of legal age. The work and the ethical dilemma of the pediatrician and the staff of Hospital Infantil de México Federico Gómez are exposed within the building of support networks with the objective of prioritizing the minor's well-being, without allowing family break-up or disintegration, thus succeeding in her recovery. Conclusions: The case was submitted to the Hospital Bioethics Committee. Inter-institutional support networks were built in order to improve dynamics of the family, thus solving the needs of the minor. Despite the misfortune of the situation, the disease was successfully overcome.

[The horizon of medical attention in pediatrics: what to do in the case of children who are in abandonment, conflict, harm or danger situations in combination with a severe disease?] / El horizonte de la atención médica en pediatría: ¿qué hacer en el caso de niños que se encuentran en situación de abandono, conflicto, daño o peligro, aunado a una enfermedad grave?

Background: Laws refer that minors do not have the capability to give informed consent for their own medical attention. However, there are special conditions in which they are allowed to decide about their health. The greater the judgement and experience limitations in minors, the less weight is given to the values and objectives they express. Also, the more adverse consequences might be, the higher the level of authority that is demanded to decide on behalf of the minor, thus granting the State the capability to guarantee the well-being of the minor. Case report: 12-year-old female patient with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia, with precarious social and family background; evolution of the disease obstructed by the disregard of the treatment due to her unsanitary and extreme poverty conditions. Both of her parents died soon after the start of the treatment and she was kept under the care of her half-sister of legal age. The work and the ethical dilemma of the pediatrician and the staff of Hospital Infantil de México Federico Gómez are exposed within the building of support -networks with the objective of prioritizing the minor's well-being, without allowing family break-up or disintegration, thus succeeding in her recovery. Conclusions: The case was submitted to the Hospital Bioethics Committee. Inter-institutional support networks were built in order to improve dynamics of the family, thus solving the needs of the minor. Despite the misfortune of the situation, the disease was successfully overcome.

Introducción: Las leyes refieren que los menores no tienen la capacidad para dar su consentimiento informado para su propia atención médica; sin embargo, hay condiciones especiales en las que se les permite determinar lo referente a su salud. Cuanto mayores sean las limitaciones de juicio y experiencia en los menores, menos peso se otorga a los valores y objetivos que expresan; cuanto más adversas sean las consecuencias, se deberá exigir un nivel más alto de autoridad para decidir en nombre del menor, dejando al Estado la capacidad de garantizar el bienestar del menor. Caso clínico: Niña de 12 años con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda LI, con antecedentes familiares y sociales precarios; evolución entorpecida por el desapego al tratamiento y sus condiciones insalubres y pobreza extrema. Ambos padres fallecieron al poco tiempo de iniciar su tratamiento, quedando ella al cuidado de su medio hermana mayor de edad. Se exponen la labor y el dilema ético del oncólogo tratante y del personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la creación de redes de apoyo con el objetivo de priorizar el bienestar de la menor, sin dar lugar al quebrantamiento y la desintegración familiar, consiguiendo exitosamente su recuperación. Conclusiones: El caso fue sometido al Comité de Bioética Hospitalaria. Se formaron redes de apoyo interinstitucionales para intervenir en la dinámica familiar, resolviendo los requerimientos de la menor, y se consiguió con éxito superar la enfermedad.

Malignant Pleural Mesothelioma: Accuracy of CT Against Immunohistochemical Test Among the Mexican Population.

BACKGROUND AND AIMS: Malignant pleural mesothelioma (MPM) is associated with occupational and environmental exposure to asbestos. The incidence is expected to increase as the use of asbestos is not prohibited in many countries, such as in Mexico. We undertook this study to determine sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of computed tomography (CT) in a sample from Mexican population with suspected MPM and other pleuropulmonary diseases. METHODS: CT films of 38 patients suspected of having MPM were analyzed. A single observer was blinded to MPM diagnoses. The frequencies of ten CT findings were identified. A cut-off point of ≥5 CT findings was established to determine high MPM probability. Sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratio of the CT against biopsy using immunohistochemical testing (IHC) for MPM were calculated. RESULTS: Of the 38 patients, 31 had MPM and seven had lung adenocarcinoma. The five key findings were mediastinal pleural thickening 96.7% (n = 30), nodular pleural thickening 93.3% (n = 29), pleural mass 83.9% (n = 26), diminished lung 70.9% (n = 22) and contracted hemithorax 70.9% (n = 22). Sensitivity 96.8% (83.2-99.4), specificity 85.7% (42.2-97.6), positive likelihood ratio 6.7 (1.1-41.6), and negative likelihood ratio of 0.04 (0.01-0.2) were reported. CONCLUSIONS: Sensitivity and specificity in this study was greater than previously reported, 96.8% and 85.7 vs. 93.2 and 65.6%, respectively. CT is an easily accessible and useful tool that should be incorporated into the medical education of general physicians to improve MPM diagnosis of suspected cases.

Analysis of microRNA expression signatures in malignant pleural mesothelioma, pleural inflammation, and atypical mesothelial hyperplasia reveals common predictive tumorigenesis-related targets.

Pleural chronic inflammation (PP) and mesothelial hyperplasia (HP) may be critical to the development of malignant pleural mesothelioma (MPM). Nonetheless, studies searching for mechanistic links involving microRNA (miRNA) regulation among these interrelated processes have not been reported. Using PCR-Array, we identified the miRNAs expressed in pleural tissues diagnosed with MPM (n=5), PP (n=4) and HP (n=5), as well as in non-cancerous/non-inflammatory tissue as the normal control (n=5). We performed bioinformatics and network analysis of differentially expressed miRNAs to identify tumorigenesis-related miRNAs and their biological networks. The targets of four down-regulated miRNAs in MPM (mir-181a-5p, miR-101-3p, miR-145-5p and miR-212-3p), one in PP (mir-101-3p) and one in HP (mir-494) were significantly enriched in "pathways in cancer". Interactome networks revealed that >50% of down-regulated miRNAs in MPM targeted the signaling-activation molecule MAPK1, the transcription factor ETS1 and the mesenchymal transition-associated molecule FZDA, which have been associated with oncogenic function. Comparative analysis revealed that FZD4 was an overlapping gene target of down-regulated miRNAs that were associated with "pathways in cancer" in MPM, PP and HP. Moreover, MAPK1, ETS1 and Cox-2, a pro-inflammatory enzyme associated with over-expression in cancers, were among the 25 overlapping target genes in MPM and PP. This network analysis revealed a potential combinatory effect of deregulated miRNAs in MPM pathogenesis and indicated potential molecular links between pleural inflammation and hyperplasia with tumorigenesis mechanisms in pleura.

Guía diagnóstico-terapéutica: Tumores y masas del mediastino / Diagnostic and therapeutic guide: mediastinal tumors and masses

El mediastino es sitio frecuente de tumores y masas de diversa índole, patología que es de gran interés para los especialistas en neumología, cirugía de tórax, oncología, medicina general, medicina interna y cirugía general, entre otros; la mayoría se descubre incidentemente al tomar una radiografía de tórax. Se presentan los aspectos relevantes del diagnóstico clínico por imagen y otros procedimientos, en 458 tumores y masas estudiados en un período de ocho años en nuestro departamento, hasta el 30 de septiembre de 2001, así como los aspectos básicos de su tratamiento integral. En nuestra serie, el 76 por ciento de los tumores y masas del mediastino son malignos, 18.34 por ciento presentan síndrome de vena cava superior; los malignos de tejido linfoide representan el 22.7 y el 29.8 por ciento del total y de los malignos, respectivamente.

Tratamiento del carcinoma broncogénico de células no pqueñas localmente avanzado etapa III B, con énfasis en la cirugía / Treatment of locally advanced non-small-cell bronchogenic carcinoma, estage III-B, with emphasis on surgery

Desde la fundación de nuestro Departamento de Cirugía de Tórax el 1§ de octubre de 1993, hasta el 30 de septiembre de 2000, se internaron 988 enfermos con cáncer broncogénico; 616 fueron completamente estadificados, 42.04 por ciento eran etapa III B. En el mismo lapso se realizaron 81 resecciones pulmonares con propósitos curativos, 4 de ellas en enfermos III B; a uno más, con síndrome de vena cava superior se le practicó una derivación paliativa venoauricular. También se realizaron tratamientos intrabronquiales para obstrucciones centrales, 8 con láser y 7 con braquiterapia y 2 drenajes pericárdicos subxifoideos para derrames malignos de repetición. Se revisan los datos vigentes y recientes sobre el tratamiento de enfermos con cáncer broncogénico de células no pequeñas en etapa III B, con énfasis en la cirugía.

Iodopovidone and bleomycin pleurodesis for effusions due to malignant epithelial neoplasms

The search for the ideal agent to achieve pleurodesis for malignant pleural effusions is still on. Twenty-two patients with dyspnea-producing, recurrent pleural effusions secondary to epithelial neoplasms wer subjected to instillation into the pleural cavity of either iodopovidone (14 patients) or bleomycin (8 patients) through a large bore chest tube. The results showed that in 9 of the 14 patients receiving iodopovidone (64.2 percent) and in 7 of the 8 patients in the bleomycin group (87.5 percent) there was no further need for drainage of the pleural space. Local or systematic complications occurred in 8 patients; no complication was severe. In conclusion in this preliminary study, iodopovidone has shown promise as an effective, readily available and inexpensive alternative to achieve chemical pleurodesis in cases of recurrent, incapacitating effusions secondary to malignant epithelial neoplasms; furhter studies are needed to confirm these initial results

Nódulo pulmonar solitario en el departamento de cirugía de tórax de un hospital oncológico / Sole Pulmonary nodule at the thorax surgery departamant of an Oncology Hospital

Propósito: Informar sobre los resultados iniciales obtenidos en el Departamento de Cirugía de Tórax del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional del IMSS Siglo XXI durante los primeros 44 meses de trabajo, en el diagnóstico y tratamiento del nódulo pulmonar solitario. Método: Se incluyeron todos los enfermos hospitalizados por presentar nódulo pulmonar solitario de 35 mm de diámetro o menor, con sospecha o diagnóstico de malignidad. No se incluyeron enfermos con metástasis únicas de tumores extratorácicos ni nódulos cuyas características de calcificación eran contundentes de benignidad. Resultados: Se estudiaron 29 enfermos, 17 mujeres y 12 hombres de 21 a 75 años. Todos fueron operados: 25 por minitoracotomía leteral, tres por toracotomía posterolateral y uno por toracoscopia; en 24 se realizó resección en cuña y lobectomía en cinco; los diagnósticos definitivos fueron adenocarcinoma en cuatro, carcinoide típico en uno, hamartoma en tres, aspergiloma en uno y fibrosis, inflamación inespecífica o granulomatosa con o sin necrosis caseosa en 20. Dos de los adenocarcinomas y el carcinoide típico ocurrieron en hombres; los tumores malignos ocurrieron de los 40 a los 72 años. De los 23 nódulos pulmonares solitarios con bordes precisos sólo hubo uno maligno, el carcinoide; de los seis con bordes imprecisos, cuatro fueron adenocarcinomas, de los cuatro con calcificación central poco densa, dos fueron hamartomas y dos nódulos inflamatorios; cinco de los 25 nódulos pulmonares solitarios sin calcio resultaron ser malignos. Conclusiones: Debido al pequeño número de casos y al tipo de paciente incluido, evitamos el manejo estadístico de los resultados. Hacemos notar el peso de la historia clínica y características de imagen en el proceso de decisión; hasta ahora, factores de riesgo clínico, la presencia de límites imprecisos del nódulo pulmonar solitario y la ausencia de calcio confirman la necesidad del abordaje quirúrgico precoz

Plombage: a surgical procedure not to be forgotten yet

Un paciente de 82 años fue enviado a nustro hospital con el diagnóstico de neoplasia maligna pulmonar o pleural, debido a la presencia de adenopatía supraclavicular y gran opacidad en un hemitórax. Al interrogarlo, mencionó haber sido operado 42 años antes de plombage con aceite, como tratamiento de tuberculosis pulmonar, sin quimioterapia específica; permaneció asintomático durante 38 años, hasta que presentó un primer episodio de adenopatía supraclavicular, que cedió con hidracidad del ácido isonicotínico oral durante dos meses. En esta ocasión, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear mostraron que parte del aceite había escapado del interior de tórax hacia el cuello, entre las costillas; se trató con régimen de tres drogas antituberculosas y permanece en condiciones satisfactorias 12 meses después. Una buena historia clínica y el conocimiento de la historia de la cirugía torácica pueden prevenir errores diagnósticos como el que comunicamos